Brazilian Helicopter Safety Team

Safety News Nº 25 – LÍDER Aviação
Brazilian Helicopter Safety Team (BHEST)

As características psíquicas de tripulantes têm sido estudadas com mais afinco nos últimos anos, devido ao aumento de acidentes com evidências relacionadas à capacidade de reação, afetadas por fatores externos não ligados diretamente à atividade aérea.

Exemplos disso são os erros de julgamento durante panes críticas, que podem ser afetados por causas como cansaço, estresse, problemas pessoais, entre outros. Ou, no pior dos casos, atitudes deliberadas de tripulantes para acabar com a própria vida durante o cumprimento do voo.

Nestes últimos anos o cenário da aviação global vivenciou tragédias como o voo 9525, da empresa Germanwings, em que o copiloto propositalmente projetou a aeronave contra os Alpes Franceses.

Após evidências levantadas, descobriu-se planos efetuados anteriormente para a consumação do fato. Vivenciamos, também, o sumiço do voo 370 da empresa Malaysian Airlines ao sul do mar da China, com indícios de que podem ser resultado de uma ação proposital de um dos tripulantes que passava por problemas em sua vida pessoal.

No cenário de julgamentos tomados por tripulantes sem a intenção de causar os acidentes, podemos citar o acidente do voo 235 com o ATR 72 da empresa Transasia em Taipei (Taiwan), em que o comandante desligou o motor que não estava em pane sem perceber, voando entre os prédios e derrubando a aeronave em um rio.

Podemos citar, ainda, o acidente em Rotterdam (Holanda), cujo processo de degelo não foi realizado corretamente, devido à preocupação da tripulação em cumprir o horário do voo, o que derrubou a aeronave durante a sua decolagem.

Em todos os exemplos, podemos efetuar análises de fatores externos que abalam o lado cognitivo dos tripulantes. Os levantamentos destas análises ainda são muito precários no Brasil, que está muito atrasado em relação ao bem-estar emocional e mental da tripulação.

Um vídeo muito difundido que “viralizou” nas redes sociais no Brasil, apresenta como ocorre a formação do julgamento de um tripulante sob estresse. O vídeo mostra um aluno realizando seu primeiro voo solo. Ele tomou a decisão de não acatar a dois pedidos diferentes do controlador de voo daquele aeródromo, em prol da segurança e por entender que essa era a melhor decisão, permanecendo na sua intenção de voo inicialmente planejada.

Visivelmente, pode-se perceber o nervosismo em suas atitudes e sua tomada de decisão gerou polêmica quanto ao que é certo ou errado. Talvez, comparada com outras situações conhecidas na aviação, este evento não tenha muita relevância quanto à sua gravidade.

O intuito não é determinar qual seria o julgamento mais apropriado e, sim, considerar se o julgamento preveniu um acidente, por mais improvável que ele possa ter sido, independente de fatores externos que possam comprometer o julgamento.

Os julgamentos de tripulantes em situações de anormalidade têm sido fruto de diversos estudos ligados a fatores humanos na aviação e desenvolvimento do CRM. Existe a tendência de se correlacionar a atividade aérea ao domínio pleno psicomotor, desconsiderando ou subestimando a influência do domínio cognitivo.

Fatores como o aumento da crise econômica aliada ao receio de perda do emprego; o nível de conhecimento sobre a situação anormal e ainda outras, como diminuição da consciência situacional, falha de comunicação e ainda a falha na implementação do CRM na corporação, são os tipos de fatores cognitivos que contribuem diretamente na formação do julgamento.

Os seres humanos tomam decisões o dia todo, desde o momento que acorda. Nós decidimos como vamos nos vestir, o que vamos comer, planejamos ações para um dia inteiro. Estas atitudes não causam grandes impactos quando relacionadas ao risco que possuem, que determina se aquele julgamento resultará em somente uma pessoa se molhar na chuva por não ter levado o guarda-chuva ou se envolver em um  acidente grave, que pode levar a sua morte e a de outras pessoas.

A questão do julgamento não se trata somente de critérios de conforto e eficácia e, sim, da sua própria segurança e integridade física. O mau julgamento está na origem da maioria dos acidentes aeronáuticos.

Analisando o gráfico do CENIPA, observa-se que a supervisão gerencial está em segundo lugar como fator contribuinte de acidentes. Muitas vezes a própria organização é complacente aos riscos adotados em suas operações, sem efetivamente ponderar as consequências finais se caso um evento indesejado ocorra.

Toda esta análise já é levantada em estudos clássicos de fatores contribuintes na aviação, como o efeito dominó, concebida por Heinrich, e o modelo causal de James Reason, conhecido popularmente como queijo suíço.

A especulação e a disseminação do vídeo do voo solo do piloto aluno demonstram a cultura em nosso país sobre o assunto. As posições antagônicas observadas nas redes sociais, enquanto uns defendem veementemente a atitude do aluno e outras o repudiam por isso, são o retrato de como o julgamento pode ser afetado devido a fatores externos.

Isto desencadeia a preocupação de como o público reagirá às ações (e concebidas através do julgamento) que serão escolhidas e realizadas no momento em que devem ser executadas. Enquanto houver um forte antagonismo sobre o assunto, o tema não poderá avançar em sua essência preventiva.

Acidentes aeronáuticos quando ocorrem, costumam chocar a opinião pública, principalmente se envolverem fatalidades. Desta forma, qualquer esforço no sentido de se prevenir à ocorrência deles sempre agregará valor.

Por meio da conscientização, do debate, da difusão da cultura e do apoio organizacional, espera-se a diminuição do mal entendimento e aprimoramento dos estudos dos fatores psicológicos contribuintes de acidentes aeronáuticos, abrindo novos horizontes no campo da prevenção, com a certeza de que todo acidente pode e deve ser evitado.

Fontes:

• JACOB, Fábio A. – Os recentes casos de acidentes na aviação levantam especulações sobre suas possíveis causas.
• Julgamento e decisões ao voar.
• CRM – O divisor de águas no processo de tomada de decisão.
• Panorama Estatístico da Aviação Brasileira.
• SANTOS, Vini. Chuvas orográficas ou de relevo Hidrogeográfia ( Hidrologia).
• BERTO, Mario César. Conhecimento Cognitivo de Pilotos: fator de aumento na segurança de voo.

Artigo produzido por Líder Aviação.
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