Criado há 25 anos com o objetivo de fornecer serviços médicos para auxílio às ações do Corpo de Bombeiros, o GRAU (Grupo de Resgate e Atendimento a Urgências) tornou-se referência em atividades de resgate e trauma no Estado de São Paulo.
Ligado à Secretaria de Estado da Saúde, o órgão possui características diferenciadas, provenientes do contato com serviços militares – uma vez que integra um sistema híbrido acionado por meio do número 193, composto ainda pelo CBPMESP (Corpo de Bombeiros Militar do Estado de São Paulo) e o Grupamento de Radiopatrulha Aérea da Polícia Militar.
Preservando uma cultura que envolve disciplina e sinergia, o médico Jorge Ribera, diretor do GRAU, celebra a parceria com os demais serviços. “Participamos do sistema com a fração médica, inclusive busca e resgate em estruturas colapsadas. Nosso médico/enfermeiro é capaz de realizar atividades de bombeiros, quebrar parede, fazer escoramento. Temos que saber fazer de tudo, porque atuamos em cenas extremamente difíceis”, relata. Na entrevista a seguir, ele comenta experiências, capacitação e o papel do órgão em grandes eventos, como a Copa do Mundo de 2014.
O QUE REPRESENTA O TRABALHO DO GRAU HOJE PARA O ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS?
Nossas atividades são voltadas para o trauma, embora atendamos casos clínicos também. Nossa principal filosofia de trabalho é baseada num sistema híbrido, em conjunto com o Grupamento Águia da Polícia Militar, Bombeiros; também trabalhamos com o GATE (Grupo de Ações Táticas Especiais da PM), em situações como sequestros. Assim, acabamos criando uma condição muito similar a do Sistema de Segurança Pública. Nosso comportamento na cena, bem como no quartel, é praticamente paramilitar.
O treinamento também é ostensivo na questão de segurança, seguimos as regras do Bombeiro e do Grupamento Aéreo (Águia). Isto criou uma doutrina que não é comum para o mundo civil. Um médico que atua em ambiente hospitalar – nossa essência de formação -, não tem a mesma disciplina necessária no ambiente militar. Isto é lógico e compreensível. Porém, durante atendimentos que são rotina para o GRAU, o risco é muito alto. Portanto, trabalhamos num nível de segurança muito elevado, com uma disciplina muito mais próxima do militar que do civil.
O fato de os profissionais do GRAU participarem de um regime com ambiente 90% militar faz com que assimilem este comportamento. Isto é um diferencial, sem dúvida. Apesar de sermos um grupo pequeno, estamos em expansão, o que é fruto da qualidade de nosso trabalho. Procuramos fazer tudo com muita disciplina, ética e vontade de trabalhar. Se pegássemos o mesmo grupo, mas atuando sem a parceria militar, talvez não tivesse a mesma resolutividade.
QUAL A ESTRUTURA DO GRAU ATUALMENTE?
Estamos melhorando nossos recursos humanos operacionais, apesar de ainda estarmos defasados. Não conseguimos completar a escala por enquanto, mas haverá um concurso em breve. Também vimos a necessidade, devido à carência de médicos de forma geral no sistema de emergência, de desenvolver a Unidade de Suporte Intermediário dentro do GRAU. Esta ambulância sai com dois enfermeiros e um bombeiro; está num projeto piloto, sendo testada. Para tanto, fazemos alguns cursos de adaptação para os enfermeiros deste projeto. Eles, no geral, são excelentes, muito experientes e já atuam no GRAU há anos. Nas situações de desastres ou múltiplas vítimas, o enfermeiro tem um papel muito importante na triagem e na intervenção das vítimas que necessitam de suporte ventilatório invasivo, pois são treinados para a aplicação de máscara laríngea ou tubo laríngeo, ou seja, dispositivos supraglóticos que podem ser aplicados enquanto ou quando o médico não está presente na cena.
O ÓRGÃO ESTAVA TRABALHANDO PARA FINALIZAR, EM 2014, O PROCESSO DE AMPLIAÇÃO DO SERVIÇO NO INTERIOR. ESTE TRABALHO FOI CONCLUÍDO?
Contando com São Paulo, Campinas e São José dos Campos, estamos trabalhando para que o GRAU esteja presente em um total de 11 cidades, algumas com bases aeromédicas e terrestres. As próximas cidades a receber o GRAU serão Presidente Prudente, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto. A maioria contará com o modelo híbrido, no qual um helicóptero da PM ficará disponível para policiamento ou resgate. Recentemente, realizamos concurso para contratar profissionais. Eles estão aguardando somente nomeação para iniciar o treinamento. Assim que estiverem treinados, serão abertas novas bases. O treinamento ostensivo para atendimento terrestre costuma durar dois meses e meio; estamos trabalhando para reduzir este tempo para um mês.
COMO É REALIZADO ESTE TREINAMENTO?
De forma prática, mais do que tudo. Porque, no ambiente pré-hospitalar, você pode ter três condutas diferentes para uma cena muito parecida. No APH, a cena nem sempre é tão segura quanto gostaríamos. A distância entre o local da ocorrência e o hospital faz você mudar a tática, então você acaba modificando sua conduta diante do tempo até o hospital, do horário, trânsito, se há helicóptero disponível, agressor ou até tiros na cena. São variáveis que só visualizamos no local.
Por isto, gostamos que colegas de outras cidades venham treinar na capital paulista. Aqui, nos deparamos com várias situações inusitadas. Não que elas sejam inexistentes em municípios do interior, mas são mais esparsas. A ideia é que o colega do interior vivencie o maior número de situações possível durante o treinamento, para que vá assumir seu posto pelo menos com os conceitos principais, e possa desempenhar suas tarefas com mais segurança.
DE QUE FORMA SE DÁ A CAPACITAÇÃO GERAL DOS PROFISSIONAIS DO GRAU, VISTO QUE SUA ATUAÇÃO É AMPLA?
Antes de entrar no GRAU, este profissional já passou por um concurso, comprovando seus conhecimentos em APH e trauma. Então, damos um curso de adaptação ao serviço, com aulas teóricas sobre os principais desafios enfrentados em nosso dia a dia: desastres, trauma em crianças, presos em ferragem, suicidas, sequestros, etc. Também há capacitação em imobilizações, amarração em maca cesto e transporte, por exemplo – mas isto o bombeiro domina mais, então é ele quem ensina. A parte mais importante é o estágio, no qual todos estes conhecimentos serão aplicados sob a supervisão de um membro mais antigo do GRAU.
Ali, também verificamos se a pessoa conseguirá se adaptar ao ambiente e rotina de trabalho. É muito diferente, pois profissionais da saúde são criados no ambiente controlado. Não é fácil atender uma parada cardiorrespiratória na rua, com várias pessoas olhando, cobrando o médico ou enfermeiro, com familiares chorando, pessoas desesperadas, acidentadas, múltiplas vítimas. A equipe médica tem de conseguir abolir todo este contexto do entorno, o que é muito difícil. Existem excelentes profissionais oriundos do hospital que não conseguem atuar no pré-hospitalar com a mesma excelência. Isto não é nenhum demérito, é simplesmente uma característica que nos diferencia.
DIVERSAS ENTIDADES TRABALHAM EM PARCERIA COM O GRAU, SEJA NO RESGATE TERRESTRE OU AÉREO. COMO SE DÁ A RELAÇÃO DE INTEGRAÇÃO DO ÓRGÃO COM ESTAS ENTIDADES?
A integração é muito boa, porque nosso médico e enfermeiro já entram cientes que vão trabalhar com militares e terão que se adequar à disciplina militar local. Fazemos treinamento junto ao bombeiro, na Escola Superior de Bombeiros em Franco da Rocha/SP. Este período de aprendizado fortalece a relação entre GRAU, Bombeiros e Polícia. É aplicado treinamento físico, em que lidamos com altura, transporte em área hostil, enfim, uma série de eventos realizados em conjunto, que acabam trazendo para os membros do GRAU a segurança de trabalhar com o bombeiro. Eu diria que a relação com o policial militar e o bombeiro é excelente, de todos os lados; eles confiam em nós, e nós confiamos neles.
QUAL A IMPORTÂNCIA DESTA INTEGRAÇÃO PARA O SUCESSO DO SOCORRO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA?
É difícil falar em um responsável pelo sucesso, porque, quando falamos em trauma, o sucesso é a prevenção. Embora as pessoas busquem um autor, um herói, isto não existe. É o sistema resgate. O bom atendimento começa com o pessoal do COBOM (Centro de Operações do Corpo de Bombeiros SP), que faz o diagnóstico mais preciso possível da gravidade e do que é necessário para o socorro, de como está a situação no local e decide que viaturas e recursos enviar. Muitas vezes, os mé- ritos vão para um ou outro, mas o sucesso é o resultado da corrente da vida, e esta corrente não tem um herói, é um sistema que tem que se relacionar. Hoje, o GRAU tem uma relação boa com alguns hospitais. Nosso maior valor são as pessoas, os atores de toda esta cadeia, e a sinergia entre eles, cada um cumprindo o seu papel como a mesma vontade e empenho. Aí alcançamos o bom resultado.
COMO O SENHOR AVALIA A CONTRIBUIÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS, COMO A INTERNET E APLICATIVOS, PARA O TRABALHO DAS EQUIPES DE EMERGÊNCIA?
A minha filosofia de trabalho é sair do lugar comum, aprimorar. Temos sempre que melhorar o atendimento. Eu já não quero só um médico, quero um intensivista na cena. Em São Paulo, por exemplo, há casos em que chegamos a demorar 30 minutos para chegar ao hospital e outros tantos minutos para chegar à cena, na luta contra o trânsito. Esta não é a proposta ideal do pré-hospitalar, devemos respeitar a golden hour, o paciente tem que estar dentro do hospital na primeira hora. Para agilizar o atendimento, estamos agregando algumas sofisticações.
Uma delas é o diagnóstico de imagem com ultrassom portátil, e também um laboratório portátil. Ali, os profissionais podem antecipar algum procedimento que julguem necessário, até para um diagnóstico/tratamento. Porque, muitas vezes, o diagnóstico do pré-hospitalar é baseado pura e simplesmente na propedêutica, porém há dúvidas que podem ser sanadas, pela propedêutica armada ou exames que teríamos de aguardar chegar ao hospital para realizar. Até durante uma parada cardiorrespiratória, convém uma avaliação laboratorial para ajudar a reanimação, com algumas correções. Existe também o método de diagnóstico por imagem, aplicando o EFAST, que é um ultrassom rápido do tórax e do abdômen que permite a visualização de um agravo, uma hemorragia abdominal, pneumotórax, tamponamento, etc.
Enfim, são circunstâncias em que o médico do APH pode ser mais precocemente diagnóstico e terapêutico. São condições que até então eram deduzidas pela cinemática e pelo diagnóstico clínico, porém, com o ruído no local e, às vezes, a precocidade da nossa chegada, alguns sinais podem não estar tão evidentes. Agora, poderemos ser mais precoces e firmes em algumas condutas, se estivermos amparados por um método diagnóstico mais preciso.
EM 2014, UM DOS GRANDES EVENTOS DESAFIADORES PARA OS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA FOI A COPA DO MUNDO. COMO FOI A ATUAÇÃO DO GRAU NA COPA?
Na Copa, nos preparamos para enfrentar várias situações. Ninguém sabia, mas tínhamos uma equipe tática dentro do estádio, junto com os bombeiros, equipe de BREC (Busca e Resgate em Estruturas Colapsadas). Médicos do GRAU integravam esta equipe. Assim, fizemos um trabalho de prevenção muito interessante. Em dia de jogo da Copa, na Arena Corinthians, montávamos no pátio de manobras Itaquera do Metrô, uma área para concentração de vítimas, para o caso de um desastre com mais de centenas de vítimas. Porque, na capital paulista, a evacuação de vítimas numa ocorrência deste porte seria muito lenta, tanto pela quantidade quanto pela morosidade do trânsito e acesso das ambulâncias.
Se houvesse, por exemplo, uma queda de arquibancada, 5.000 pessoas sairiam feridas. Pensando nisto, montamos um plano de contingência com a preciosa colaboração do Metrô, que disponibilizou para nós três composições de seis vagões cada uma. Montávamos diariamente uma composição para transporte de 60 vítimas graves, que já ficava pronta para sair da estação em direção ao centro. O trem pararia em uma estação pré-definida, que seria fechada para receber as vítimas, e ambulâncias se deslocariam até esta estação fora do tumulto, já na região central, próxima à nossa maior concentração hospitalar de unidades públicas e privadas.
Foi um esquema muito bem elaborado e que não divulgamos na mídia. Diariamente, bombeiros, médicos, enfermeiros do GRAU e metroviários montavam o trem com balas de oxigênio, pranchas e caixas de material e equipamentos. O trem ficava estacionado próximo à Área de Concentração de Vítimas. Também estabelecemos uma área de descontaminação em uma das saídas do estádio, junto ao Exército Brasileiro e o Bombeiro de São Paulo. Esta zona de descontaminação ficava ao lado do pátio do metrô, assim, após a descontaminação, as vítimas seriam conduzidas para a área de concentração de vítimas.
O EBOLA É UM VÍRUS QUE CAUSA PÂNICO MUNDIAL. ASSIM COMO ELE, EXISTEM OUTROS TIPOS DE VÍRUS QUE SÃO TÃO OU MAIS PERIGOSOS E ESTÃO PRESENTES DESDE SEMPRE NO PAÍS. COMO FOI A PREPARAÇÃO DO GRAU PARA ESTA AMEAÇA DE EPIDEMIA E QUAL A PREOCUPAÇÃO PARA OUTROS TIPOS DE RISCOS BIOLÓGICOS?
O bombeiro desenvolve atividades voltadas para produtos perigosos ou QBRN (Químico, Biológico, Radiológico, Nuclear), e nós fazemos cursos, treinamentos disto também, pois atendemos nestes cenários. No caso do ebola, tínhamos material, Equipamento de Proteção Individual e macas especiais, vindas de nossa preparação para alguma ameaça deste tipo durante a Copa do Mundo. O primeiro estado a ter o kit para o ebola foi SP, devido a um esforço da Secretaria da Saúde.
Chegamos a lidar com alguns casos suspeitos, fizemos o transporte destes pacientes, mas eles não tinham ebola. Acho que uma das maiores dificuldades para este atendimento é o uso do EPI, do ponto de vista ergonômico. O macacão esquenta demais, é claustrofóbico, sem ventilação; estamos estudando melhorias para o EPI.
Outro problema é o risco de se contaminar com ebola ou outro agente durante a retirada do macacão. Nesta hora, o profissional está cansado, suando e quer se livrar deste EPI. Por isto, fizemos até um treinamento no qual pintamos as roupas de proteção e alguns colegas tiveram de retirá-las sem entrar em contato com a tinta, com muito cuidado. Também temos participado de simulados, em portos e outros locais, junto aos bombeiros.
O GRAU TEM PARTICIPADO NO AUXÍLIO A TRAGÉDIAS? QUAIS FORAM ELAS E COMO SE DÁ ESTE TRABALHO DE AUXÍLIO EM OUTROS LUGARES?
Participamos de apoio a desastres fora de São Paulo desde 2008, quando o Estado enviou Bombeiros e o Águia para o desastre de Santa Catarina. A partir de então, demos apoio aos desastres de São Luiz do Paraitinga/SP, Branquinha/AL, no desastre da região serrana do RJ (cenário de um dos piores deslizamentos do mundo, em janeiro de 2011, com mais de 300 óbitos), e o último em Itaoca (afetada por uma enxurrada, em janeiro de 2014, que deixou mais de 20 mortos e 100 desabrigados).
Quando ocorre desastre de grandes proporções, dificilmente a cidade ou estado tem capacidade e recurso para resolver tudo, e outros estados ajudam. Mas tudo segue um trâmite político e não só a nossa vontade. Nestes casos, só vamos com autorização, representando o Estado. Quando somos enviados para auxiliar em um desastre, levamos nossos próprios insumos, pois a região já está carente; logo, o Bombeiro de São Paulo provisiona combustível, alimentação, água, colchões, etc. Porque não teria sentido ir ajudar alguém e tirar suprimento dele, que precisa de ajuda.
Nossa maior dificuldade é a disponibilidade dos membros, que fazem de tudo para ajudar, mas têm vários empregos e fica difícil conciliar. Desta forma, aplicamos revezamento. Porém, não tenho do que reclamar, pois todos se esforçam muito para responder ao desastre.
Dá orgulho perceber que os membros do GRAU fazem o máximo para sair, e os que não conseguem, ajudam a cobrir a escala de São Paulo. Geralmente, o GRAU atua em conjunto com os Bombeiros do Estado de São Paulo, o Grupamento Aéreo e com a Defesa Civil Estadual, que costuma deslocar agentes até estas localidades.
CONTE UMA EXPERIÊNCIA MARCANTE DURANTE SUA ATUAÇÃO NO GRAU.
Acho que todas acabam nos marcando, de forma boa ou ruim. Nunca vou me esquecer de um resgate que precisamos realizar algum tempo atrás. Uma criança de três anos caiu num buraco, em Hortolândia/SP, e o local não era acessível.
A criança havia tido uma convulsão pela manhã e foi ficando difícil para ela respirar. Fui socorrê-la junto ao tenente Teixeira, do Corpo de Bombeiros. Teríamos que cavar, criar um túnel, e isto iria demorar – fora o risco de o piso ficar comprometido durante a escavação, o medo que desmoronasse. Ficamos pensando, até que surgiu a ideia de usarmos outra criança para o resgate, já que caberia no buraco.
Encontramos um menino magrinho, e o amarramos de forma segura, para não arriscar perdê-lo. Conseguimos colocá-lo dentro do buraco, ele amarrou e trouxe a outra criança. Demoramos cerca de dez minutos para este resgate. Uma das pessoas que assistiu toda a ação filmou, aquilo foi parar na mídia. O menino que nos ajudou disse que quer ser bombeiro. Esta é uma circunstância que não me marcou por um ato médico. O interessante foi o sucesso seguindo uma ideia compartilhada entre médico e bombeiro.
Não havia certo e errado naquela situação, fizemos o que foi mais adequado e mais rápido, sem risco durante a tentativa. Tivemos medo de que a criança presa começasse a convulsionar; eu não conseguiria fazer nada, e o tenente Teixeira também não. Havia o desespero e a comunidade em volta. Foi possível ver a virtude deste sistema híbrido, no qual temos procedimentos operacionais padrão, mas existe um diálogo muito bom entre as partes, um respeito muito grande.
O mais importante é desenvolver uma sinergia entre os profissionais. Muitas vezes, um mais um não dá nem dois, quando existe briga, vaidade; porém, quando há união, um mais um significa mais que dois, pois existe harmonia. Assim, o melhor será feito. Às vezes com sucesso, às vezes nem tanto; mas, com certeza, vai ser feito o melhor.
PERFIL: JORGE RIBEIRA
Formado em Medicina, em 1987, pela Faculdade de Medicina de Jundiaí/SP, Jorge Ribera cursou especialização em Cirurgia Geral, no Hospital Ipiranga, e Vascular – parte no Hospital Ipiranga e parte no Hospital Bellvitge, em Barcelona, Espanha.
Seu primeiro contato com o GRAU ocorreu em 1992, quando o órgão ainda era chamado Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU 193).
Chegou a atuar no Grupo na época. Em seguida, foi a Barcelona para completar sua formação em Cirurgia Vascular. De volta ao Brasil, trabalhou numa empresa privada de ambulâncias, APH e transporte aeromédico (1994 a 2000), onde gerenciava os atendimentos.
Regressou ao GRAU em 1998. Atualmente, é diretor do Grupo e autor do livro “Pré-hospitalar”, escrito em conjunto com outros especialistas médicos, enfermeiros, bombeiros e policiais.
