NTSB: Relatório de acidente aeromédico

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Em 19 de setembro de 2013, um helicóptero AS350B2, configurado para missão aeromédica, realizou um pouso de emergência em um campo, após perda total de potência do motor em voo. Do pouso, o piloto sofreu ferimentos graves e os dois tripulantes médicos e o paciente a bordo sofreram lesões leves.

O acidente ocorreu na quinta-feira do dia 19 de setembro de 2013 em Canton, Mississippi (EUA).

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

Assim que o helicóptero deixou o heliponto, uma testemunha viu uma fumaça escura saindo pelo escape do motor. (Essa fumaça não teria sido visível ao piloto.) O piloto informou que, aproximadamente 10 minutos depois de partir, notou a iluminação da luz de alerta de baixa pressão do óleo do motor.

Ele observou que o indicador de pressão do óleo também mostrava pressão baixa, mas que não havia aumento da temperatura do óleo ou da temperatura do motor. Como o piloto tinha experimentado recentemente um problema intermitente com o indicador da pressão do óleo em outro helicóptero, ele supôs que o helicóptero passava por um problema semelhante e continuou em direção ao destino planejado, enquanto tentava verificar a perda da pressão do óleo do motor.

Alguns minutos depois, o piloto notou uma indicação de torque baixo, mas sem elevação da temperatura do óleo ou da temperatura do motor. Cerca de 25 minutos depois da partida, o piloto viu um aumento da temperatura do motor e abaixou o coletivo para reduzir a potência.

Depois de reduzir brevemente, a temperatura do motor voltou a aumentar e o piloto localizou um campo aberto para executar o pouso fora do aeroporto. O motor teve uma perda total de potência antes do helicóptero alcançar o campo aberto; o piloto executou uma autorotação e o helicóptero pousou com dificuldade.

A avaliação pós-acidente revelou que o tanque de óleo do motor estava vazio e que o motor tinha sofrido um dano provocado pelo calor compatível com o sobreaquecimento devido ao esvaziamento de óleo.

Uma obstrução por depósito de borra de óleo foi encontrada no detector de limalha do rolamento G3, que teria restringido a eliminação do óleo do G3.

Segundo a fabricante do motor, a falha em eliminar o óleo no rolamento G3 causaria a sobre-pressurização da gaiola do rolamento G3, o que forçaria o óleo do motor para fora da linha de abertura do rolamento G3.

Além disso, a sobre-pressurização do óleo poderia superar a vedação por labirinto do cabo de pistão, que permitiria o óleo fluir até o caminho de escape do gás. É provável que isto ocorreu porque o óleo fluindo para dentro do caminho de escape resultaria em uma fumaça escura vindo do escape do motor, como foi observado pela testemunha.

A operação contínua do motor nesta condição provavelmente resultou na depleção do reservatório de óleo, na iluminação da luz de alerta de baixa pressão do óleo do motor, e, posteriormente, à medida que o voo continuava, na perda total da potência do motor.

Uma revisão dos dados recuperados de um gravador de voo instalado no helicóptero indicou que, aproximadamente 2 minutos após a partida (cerca de 26 minutos antes do acidente), a pressão do óleo caiu de cerca de 4 bar para aproximadamente 0.2 bar, o que teria acendido a luz de alerta de baixa pressão do óleo do motor.

O manual de voo e a lista de verificação de emergência do cockpit direcionavam para que, quando a luz de alerta de baixa pressão do óleo do motor acendesse e o indicador de pressão de óleo do motor indicasse baixa pressão de óleo (como informado pelo piloto), o procedimento seria pousar imediatamente. Se o piloto tivesse seguido este procedimento ao invés de continuar o voo com a luz de alerta acessa, é provável que o acidente tivesse sido evitado.

A revisão dos registros de manutenção do helicóptero indicou que, cerca de 12 horas de voo antes do voo do acidente, o disco da turbina do 2º estágio do motor (T2) havia sido substituído. Durante a substituição do T2, o técnico de manutenção concluiu que a gaiola do G3 estava “limpa” e, por isso, não limpou a referida gaiola, embora os procedimentos de manutenção exijam uma limpeza sistemática quando o T2 é substituído, independente da condição do suporte.

Se a limpeza tivesse sido executada, como exigido nos procedimentos de manutenção, é provável que o depósito do carbono de óleo no detector de limalha do rolamento G3 tivesse sido descoberto e removido, evitando, assim, o acidente.

O Conselho Nacional de Segurança em Transportes conclui como a (s) provável (veis) causa (s) deste acidente:

  • A decisão imprópria do piloto de continuar o voo com uma luz de alerta de baixa pressão do óleo do motor ao invés de pousar imediatamente conforme a lista de verificação de emergência do manual de voo. Contribuindo para o acidente foi a falha do técnico de manutenção em limpar o rolamento do G3 conforme as orientações da fabricante do motor quando substituindo a roda de turbina do 2º estágio, que resultou em uma obstrução por depósito de borra de óleo no detector de limalha do rolamento G3, em subsequente consumo de óleo e na falha do motor.

Fonte: NTSB

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