EUA – O NTSB publicou o relatório final do acidente com o Pilatus PC-12/45, matrícula N273SM, ocorrido nos Estados Unidos no dia 24 de fevereiro de 2023, nas proximidades de Stagecoach, no estado de Nevada, oeste dos Estados Unidos.
Em decorrência do acidente, faleceram o piloto, o paramédico, a enfermeira de voo e dois passageiros. O transporte aeromédico operava sob regras de voo por instrumentos (IFR) em condições meteorológicas noturnas por instrumentos (IMC).
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- Relatório NTSB em inglês.
- Relatório NTSB em português.
Informações extraídas do relatório do NTSB:
O relatório apontou que logo após a decolagem, o piloto automático foi desativado e reativado; no entanto, o avião continuou a voar em um curso consistente com o procedimento de partida publicado. Cerca de 11 minutos após a decolagem, o avião virou cerca de 90° à direita e permaneceu nesse rumo por cerca de 47 segundos. Nesse momento, o piloto automático do avião foi desativado novamente e não foi reativado pelo restante do voo.
O avião manteve uma altitude de cerca de 18.300 pés do nível médio do mar por cerca de 20 segundos, embora o piloto tivesse sido liberado para subir para 25.000 pés. O avião posteriormente virou à esquerda para nordeste e subiu para cerca de 19.400 pés antes de entrar em uma curva descendente à direita. Pouco depois de entrar na curva à direita, a taxa de descida do avião aumentou de cerca de 1.800 pés por minuto (fpm) para cerca de 13.000 fpm, e a taxa de curva aumentou antes que as informações de rastreamento do ADS-B fossem perdidas a uma altitude de cerca de 11.100 pés, nas proximidades do local do acidente.
A distribuição dos destroços no local do acidente foi consistente com uma separação em voo de baixa altitude. O exame da fuselagem e do motor não revelou evidências de mau funcionamento mecânico ou falhas que impedissem a operação normal, e os dados obtidos dos dispositivos de gravação a bordo mostraram que o motor estava desenvolvendo potência no momento do impacto.
O exame pós acidente do piloto automático, servos de compensação e atuadores de compensação não revelou nenhuma evidência de mau funcionamento mecânico ou falhas que impedissem a operação normal.
O aeroporto de partida e as áreas circundantes foram afetados pelo clima de inverno significativo durante todo o dia do acidente, e o piloto que estava de plantão para o operador recusou um pedido de voo devido às condições climáticas naquele dia. Outro operador aeromédico, que operava a mesma marca e modelo de avião que se acidentou, também recusou um pedido de voo na área devido à baixa visibilidade, turbulência e condições de gelo.
Segundo o relatório, o avião acidentado estava equipado para voar em condições de gelo conhecidas. Embora a turbulência provavelmente estava presente na área, não havia evidências para apoiar que o avião acidentado encontrou turbulência perigosa durante o voo.
O avião estava equipado com várias fontes de dados gravados, incluindo um computador central de aconselhamento e sistema de alerta (CAWS). O computador CAWS, que capturou o status do piloto automático, entre outros parâmetros, foi significativamente danificado pelo impacto e sem um dos chips de memória que armazenavam informações de tempo.
Assim, os dois desligamentos do piloto automático só puderam ser identificados como ocorrendo em janelas de dois minutos após o tempo de decolagem, com o primeiro cerca de 1 a 3 minutos após a decolagem e o segundo entre cerca de 2 e 4 minutos antes do acidente. Existem várias maneiras pelas quais o piloto automático poderia ter sido desativado automática ou manualmente durante o voo; no entanto, com base nos dados CAWS disponíveis e no exame do avião e dos componentes do sistema, o motivo dos dois desligamentos do piloto automático durante o voo do acidente não pôde ser determinado.
Após o segundo desligamento do piloto automático, o piloto teria sido obrigado a manter manualmente o controle do avião enquanto operava no IMC, o que aumentou sua suscetibilidade à desorientação espacial.
A trajetória de voo subsequente do avião foi consistente com um fenômeno conhecido como “espiral fatal” (graveyard spiral), uma ilusão sensorial na qual um piloto acredita que está voando em uma descida com as asas niveladas; no entanto, o avião está realmente em uma curva descendente. As tentativas de interromper a descida puxando para trás o manche têm o efeito de apertar a curva e perder altitude a uma taxa crescente até que os limites estruturais do avião sejam excedidos, resultando em uma quebra em voo ou até que o avião atinja o solo. As espirais fatais são mais comuns à noite ou em más condições climáticas, onde não existe horizonte para fornecer uma referência visual para corrigir ilusões vestibulares do ouvido interno.
A autópsia do piloto revelou um meningioma fibroblástico de 3 cm (tumor) na seção parietal direita do cérebro. O lobo parietal é um dos quatro principais componentes do córtex cerebral e tem um papel primordial na integração de informações sensoriais, incluindo informações espaciais e de navegação.
O lobo parietal também é o principal responsável pela integração de informações visuais e vestibulares. A presença e localização do tumor podem ter afetado a capacidade do piloto de sintetizar e responder à interpretação sensorial das condições em que ele estava voando; no entanto, também é possível que o tumor tenha sido um achado incidental sem sintomas significativos.
Os parentes mais próximos do piloto não indicaram mudanças em seu comportamento ou saúde antes do acidente. Com base nas informações disponíveis, não foi possível determinar se os efeitos do tumor cerebral não diagnosticado do piloto contribuíram para o acidente.
O piloto da aeronave era um tripulante extra (“flutuante”), que rodava pelas bases do operador em todo o país. O operador não tinha nenhum treinamento formal ou procedimentos de orientação para garantir que o conhecimento da área local fosse repassado aos pilotos novos em uma área operacional específica.
A investigação não conseguiu estabelecer a experiência do piloto operando no IMC noturno em terreno montanhoso. Todos os três tripulantes eram relativamente novos em seus respectivos papéis. O piloto foi contratado pelo operador cerca de cinco meses antes do acidente, enquanto os dois profissionais de saúde foram designados para o avião por cerca de seis meses.
O site da empresa destacou o protocolo “Três para dizer ir, um para dizer não” como uma prática recomendada entre os provedores de ambulância aérea que capacita qualquer membro da equipe de voo, por qualquer motivo, a levantar uma preocupação de segurança.
Para voos de helicópteros, o operador exigia que profissionais de saúde com menos de um ano de experiência fossem acompanhados por profissional de saúde com mais de um ano de experiência, uma prática que alavancou a experiência coletiva da equipe de voo para beneficiar a segurança de voo. No entanto, as operações de asa fixa não estavam sujeitas a esse requisito.
Os procedimentos do operador também exigiam que os despachantes da empresa informassem as tripulações de voo se um voo tivesse sido recusado por outro operador. Embora o clima possa mudar ao longo de um determinado dia, o fato de outros pilotos e operadores terem recusado voos devido ao clima na área no dia do acidente deveria ter sido transmitido ao piloto e à equipe médica como parte de seu processo de tomada de decisão. No entanto, a revisão dos registros de comunicação não indicou que os despachantes da empresa informaram a equipe do acidente sobre as reviravoltas no início do dia.
O operador também exigiu que uma avaliação de risco de voo fosse concluída antes de cada voo; no entanto, nenhuma avaliação foi localizada para o voo. Mesmo que uma avaliação de risco tivesse sido realizada, a relativa inexperiência da tripulação e a falta de informações sobre as recusas anteriores aumentaram a probabilidade de um erro baseado em conhecimento durante a avaliação de risco e o processo de tomada de decisão.
O fato de uma tripulação de voo inexperiente ter sido autorizada a aceitar o voo do acidente, dadas as condições climáticas e as recusas de voo anteriores sem aprovação adicional, demonstrou um processo de avaliação de risco insuficiente e falta de supervisão organizacional. Outro acidente fatal envolvendo o operador do acidente ocorreu 71 dias antes deste acidente. A investigação sobre esse acidente também revelou a falta de uma avaliação de risco pré-voo.
Conclusão do Relatório:
A perda de controle do piloto devido à desorientação espacial durante a operação em condições meteorológicas noturnas por instrumentos, o que resultou em uma separação em voo.
Contribuíram para o acidente:
- Desligamento do piloto automático por motivos indeterminados,
- Processo insuficiente de avaliação de risco de voo do operador, e
- Falta de supervisão organizacional.
