O Blog Aviação Federal publicou artigo de autoria do Médico OTÁVIO MELO JR, CRM 14.625/DF, sobre diretrizes e protocolos para o atendimento aeromédico realizado pela Divisão de Operações Aéreas da Polícia Rodoviária Federal.
1. CRITÉRIOS GERAIS PARA SELEÇÃO DE TRIPULANTES
1.1. Requisitos
• Capacidade cardiovascular.
• Boas condições físicas.
• Peso / Altura proporcionais.
• Aparelho locomotor normal.
• Capacidade de levantar no mínimo 40 kg.
• Capacidade aeróbica.
• Ausência de patologia da coluna vertebral.
• Acuidade visual 20/20 ou corrigida para 20 / 20 com lentes.
• Acuidade auditiva 15/15 por ouvido ou perda inferior a 10 DB.
• Testes de função pulmonar dentro do padrão de normalidade.
• Resistência a cinetoses.
• Estabilidade psicoemocional.
• Boa dicção e facilidade de expressão permitindo comunicações via rádio ou telefone celular.
• História clínica negativa para epilepsia.
• Motivação profissional.
• Histórico negativo para alcoolismo ou uso de drogas.
1.2. Segurança
Os acidentes em helicópteros aeromédicos são causados principalmente por falhas de piloto, principalmente quando submetido a condições adversas em vôos noturnos ou condições climáticas ruins. A falha mecânica é menos frequente, especialmente nos helicópteros com duas turbinas. A falha humana é, portanto, a maior responsável pelos acidentes aeronáuticos correspondendo a cerca de 80% dos casos.
A melhor seleção e treinamento de pilotos, utilização equipamentos de segurança mais sofisticados, estabelecimento de regras para definição de condições de vôo e aterrisagem, reduziram o número de acidentes. Os critérios para seleção da tripulação de saúde devem ser rígidos, não só nos itens referentes a conhecimento técnico-profissional, mas também em assuntos relativos a aviação.
A utilização de equipamentos de segurança pela tripulação e o treinamento de periódico para o pessoal médico em emergências são importantes para a redução da mortalidade em caso de acidente. A tripulação da aeronave deve dominar os seguintes procedimentos: desligar motores, operar os rádios, aplicar freio rotor e ejetar portas. Todos devem ter cursos de sobrevivência na selva e no mar.
Durante os plantões a equipe deve contar com uma base de operações confortável, para reduzir o cansaço e o stress das tripulações. A ingestão de bebidas alcoólicas deve ser proibida durante os serviços ou na véspera destes assim como turnos exaustivos de trabalho. É também de fundamental importância o bom entrosamento entre as equipes e o sentimento de companheirismo no serviço visando melhor rendimento profissional e minimizando as chances de erros, que podem por em risco toda uma operação.
Realizar freqüentemente inspeções da aeronave por equipes especializadas de manutenção e pelos pilotos para detecção e correção precoce de problemas.
1.3. Qualificação profissional das equipes de saúde
• Preencher as qualificações gerais;
• Experiência profissional nas áreas de medicina intensiva e/ou emergência;
• Experiência profissional em atendimento Pré-Hospitalar em ambulância terrestre;
• Possuir destresa manual e física;
• Nas equipes do CBM domínio das técnicas de salvamento em altura, rapel e noções de salvamento aquático;
• Noções de aeronáutica, e
• Noções básicas de Fisiologia de voo;
2. MISSÕES
• Atendimento pré-hospitalar (APH): apoio a equipes terrestres em acidentes ou atendimento primário;
• Transporte inter-hospitalar (TIH);
• Transporte de recursos materiais ou equipes médicas;
• Transporte de órgãos para transplante;
• Evacuação de vítimas e reconhecimento aéreo do local de grandes acidentes;
• Vacinação de populações em local de difícil acesso, e
• Apoio às equipes de busca e salvamento nos eventos S.A.R.
3. INDICAÇÕES DE CRITÉRIOS OPERACIONAIS
• Tempo de chegada da ambulância terrestre superior a quinze minutos para casos graves;
• Diferença de tempo terrestre aéreo para transporte superior a quinze minutos para casos graves;
• Indisponibilidade de transporte terrestre, e
• Acesso terrestre difícil ou impossível (montanhas, ilhas, etc.).
3.1. Critérios clínicos para EVAM
• Pressão arterial sistólica inferior a 90mm Hg;
• Freqüência respiratória inferior a dez por minuto ou superior a trinta e cinco incursões por minuto;
• Sinais de instabilidade hemodinâmica;
• Quadro clínico grave que se beneficie de intervenção médica precoce (infarto agudo do miocárdio, ataque cerebral e abdome agudo);
• Alteração aguda de nível de consciência, e
• Lesão com risco de perda funcional de extremidade.
3.2. Critérios para EVAM no trauma
• Escala de Trauma inferior a doze;
• Escala de coma de Glasgow inferior a dez;
• Trauma penetrante (crânio, tórax, abdome);
• Fratura de pelve ou fêmur bilateral;
• Queimadura por inalação, e
• Trauma facial e/ou ocular grave.
4. CARACTERÍSTICAS
4.1. Vantagens
• Atuação em locais de difícil acesso;
• Opção de desembarcar a tripulação médica e içar a vítima em situações em que o pouso da aeronave é impossível como em florestas e encostas de morro;
• Redução do tempo de transporte para metade ou um terço do dispendido por ambulâncias terrestres, e
• Agilização no transporte e atendimento definitivo de vítimas em eventos de massa (carnaval, shows, etc) e grandes desastres.
4.2. Desvantagens
• Custo elevado;
• Limitações operacionais em condições noturnas ou climáticas desfavoráveis;
• Autonomia de duas horas e cinquenta minutos de voo ou 250 milhas;
• Vibrações e ruídos na cabine dificultam o exame clínico da vítima, obrigando o uso de monitores (cardioscópio, oximetria e pressão arterial não invasiva), e
• Espaço restrito na cabine limitando a dois a três tripulantes de saúde e um paciente.
4.3. Seleção de locais de pouso
• Sempre que possível pousar em helipontos homologados;
• Em emergências pode ser utilizada área ampla, plana, livre de obstáculos suspensos (fios elétricos e galhos de árvores), com o solo firme e não arenoso;
• As dimensões mínimas variam com o tipo de aeronave, porém uma área com 20×20 m durante o dia geralmente é suficiente;
• Deve ser o mais próximo possível da cena do resgate, mantendo sempre uma distância mínima que impeça que o vento gerado pelo rotor cause problemas (os ventos podem atingir 60 milhas horárias), e
• Manter observadores circunstanciais a distância segura da aeronave.
4.4. Aproximação da aeronave
• Pela frente ou laterais da aeronave sempre após autorização do piloto. As aproximações laterais não devem ultrapassar posteriormente o cone de cauda;
• Nunca se aproximar pela cauda;
• Não se aproximar correndo;
• Nunca se aproximar vindo de um plano elevado;
• Aproximar-se com o tronco levemente inclinado para frente;
• Cuidado com objetos altos, tais como suportes de soro para evitar colisões com o rotor principal. Lembrar que algumas aeronaves possuem o rotor principal baixo o suficiente para serem tocados com a mão (Ex: SK-76), e
• Fixar cobertores e outros objetos, para evitar seu desprendimento com o deslocamento de ar gerado pelo rotor.
5. COMPLICAÇÕES DURANTE O VOO
5.1. Hipoxia de altitude
• Redução da tolerância a hipoxia de altitude;
• ICC;
• Doença pulmonares agudas e crônicas;
• Choque;
• Tabagismo;
• Anemia;
• SEPSE;
• Febre alta;
• Baixo condicionamento físico, e
• IAM.
5.2. Distúrbios causados por redução da pressão atmosférica
• Tubo digestivo: O aumento na altitude provoca expansão do gás contido no interior das vísceras ocas produzindo distensão visceral. Em pacientes com íleo paralítico ou obstrução intestinal mecânica, os sintomas podem se agravar em altitudes. Nesses casos, a cateterização nasogástrica torna-se imperativa;
• Pneumotórax: Em grandes altitudes o ar contido na pleura em pacientes com pneumotórax tende a se expandir agravando a insuficiência respiratória;
• Perda para terceiro espaço: A redução na pressão ambiental facilita a saída de líquido do intra-vascular para o 3º espaço, podendo causar hipovolemia. Os grandes queimadose os pacientes sépticos são particularmente suscetíveis à essa complicação;
• Sistema nervoso central: Pacientes vítimas de trauma crânio-facial, com lesão da dura mater por pequenas fraturas ósseas dos seios da face, ouvido ou crânio podem apresentar aumento da pressão intracraniana devido ao extravazamento de líquor e conseqüente entrada de ar que pode ficar aprisionado por mecanismo valvular do tecido lesado;
• Equipamentos médicos:
– Recipientes de vidro contendo soluções intravenosas podem explodir;
– Remover “cuffs” de esfigmomanômetros após o uso pois podem isquemiar o membro;
– Balonetes de tubos endotraqueais podem isquemiar a traquéia. Nos voos de grande altitude devem conter água ao invés de ar;
– Talas infláveis podem causar isquemia em membros com o aumento na altitude;
– Fluxômetros de oxigênio não são precisos em altitudes maiores que 8 mil pés;
– Cilindros de oxigênio, gás anestésico ou ar comprimido transportados na aeronave tem que possuir válvulas de segurança que permitam escape do gás acima de um limite de presssão para evitar sua explosão em ambientes hipobáricos;
– Respiradores mecânicos pneumáticos podem apresentar alterações em seu funcionamento em altitudes elevadas. Os respiradores eletrônicos são os mais aconselháveis, e
– A expansão do gás no interior de frascos de soluções IV, aumenta o fluxo e torna difícil o controle de infusões de dopamina, nitroprussiato que precisam ser cuidadosamente administradas. O ideal é usar bombas infusoras para infusões críticas.
5.3. Hipotermia
Ocorre queda de dois graus centígrados para cada mil pés de aumento de altitude.
6. CONDUTA
6.1. Antes do embarque
• Informar pacientes colaborativos sobre as características do transporte;
• Avaliar o paciente;
• Avaliar os exames laboratoriais e de imagem, se presentes;
• Monitorizar o paciente com cardioscópio, oxímetro de pulso e monitor não invasivo da tensão arterial;
• Efetuar as imobilizações que forem necessárias;
• Suplementar oxigênio em pacientes pneumopatas, cardiopatas, com distúrbios circulatórios, politraumatizados, queimados e com trauma ocular isolado;
• Sedar e conter pacientes agitados;
• Realizar no solo todos os procedimentos invasivos;
• Obter acesso venoso periférico;
• Drenar tórax de paciente com suspeita de pneumotórax;
• Efetuar cateterismo nasogástrico em pacientes com patologia abdominal, comatosos ou com traumatismo raquimedular;
• Introduzir cateter vesical em pacientes inconscientes, com traumatismo raquimedular ou distúrbios hemodinâmicos.
• Estabilizar politraumatizados com a prancha longa, KED e colar cervical;
• Imobilizar fraturas de membros evitando a utilização de dispositivos infláveis, e
• Evitar contato do paciente com superfícies metálicas no caso de eventual cardiversão
6.2. No interior da aeronave
• Continuar a suplementação de oxigênio e ventilação mecânica;
• Manter imobilização cervical e de lesões músculo-esqueléticas;
• Preparar material para assistência básica a ventilação (bolsa/máscara), aspiração e oxigenoterapia e medicações de urgência para utilização imediata;
• Dispor de aspirador manual portátil em caso de falha do equipamento;
• Infundir medicações críticas através de bomba infusora;
• Proteger os ouvidos do paciente e caso o mesmo esteja lúcido utilizar fone para radio-comunicação;
• Manter o paciente aquecido;
• Fixar o paciente a maca e todos equipamentos;
• Antes da decolagem verificar se o paciente está confortável e seguro, e
• Durante o vôo qualquer alteração dos parâmetros hemodinâmicos deve ser anotada.
