Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM)

Portugal – “A investigação determinou como causa mais provável para o acidente o contato do rotor principal da aeronave com o mastro de uma torre de radiodifusão”, apontou o Relatório Final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF).

Em 15 de dezembro de 2018, o helicóptero, modelo AW109S, do serviço do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) e operado pela empresa Babcock, regressava à sua base de origem, em Macedo de Cavaleiros, distrito de Bragança, após realizar transporte aeromédico de uma paciente para um centro hospitalar do Porto. (Operação HEMS – Helicopter Emergency Medical Service). (Clique e saiba mais sobre o acidente)

Após o transporte, o comandante da aeronave, ao avaliar a meteorologia local, decidiu aguardar por melhores condições. Às 18:35 decolaram em direção ao heliporto de Paredes-Baltar para reabastecer. A investigação realizada determinou que o helicóptero voava abaixo da altitude exigida, a fim de permitir ao piloto manter contato visual com o terreno.

• Leia o Relatório Final na íntegra.

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O acidente provocou a morte dos quatro ocupantes: piloto e copiloto, de 56 e 31 anos; um médico, de nacionalidade espanhola; e uma enfermeira, de 47 e 34 anos, respectivamente.

O relatório apontou que “o piloto estava confiante enquanto conhecedor da área com inúmeros voos realizados em condições semelhantes”, sublinhando que “a tripulação, ao não abandonar o voo [para Paredes-Baltar] e divergir para o Aeroporto do Porto, incorreu numa violação“.

Os investigadores relataram que, “apesar das horas de serviço do piloto terem ultrapassado o limite previsto em lei, não foi possível associar as decisões e ações da tripulação a uma condição de fadiga“.

• Leia o Relatório Final na íntegra.

O GPIAAF apontou outros fatores que contribuíram para o acidente, como “a operação em heliportos sem auxílios-rádio, forçando a manutenção de condições visuais com o terreno por parte da tripulação, com condições de visibilidade marginal potencializadas pela orografia, condições de luminosidade artificial no terreno e as condições atmosféricas locais”.

As estações de auxílio-rádio asseguram um conjunto de informações às aeronaves, que lhes permitem voar nas rotas estabelecidas, localizar aeródromos ou outros pontos significativos e cumprir os procedimentos de aproximação adequados.

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Segundo o GPIAAF, “o ambiente organizacional da operação HEMS, sem a devida análise de risco do operador, associada à falta de soluções de abastecimento de combustível no heliporto de origem (Massarelos), a qual ditou a necessidade de reabastecimento no trajeto para o destino final em Macedo de Cavaleiros”, é outro fator contribuinte apontado.

“Por último, e apesar de não ter sido possível determinar se a sinalização noturna no topo da torre acidentada estava ou não operativa, foi também considerado fator contribuinte a falta de sinalização noturna da torre acidentada num nível intermediário, bem como das torres adjacentes instaladas na Serra de Santa Justa, associada a lacunas na legislação a respeito das condições e responsabilidades pela fiscalização do balizamento dos obstáculos à navegação aérea”, sublinharam os investigadores.

O GPIAAF salientou ainda que, “da investigação realizada, fica claro que as ações da tripulação tiveram condições latentes, bem como causas profundas relacionadas com a organização e operação do serviço” de helicópteros de emergência médica (HEMS).

Ao final foram apresentadas recomendações de segurança referentes a:

• Política de gestão de risco da fadiga;
• Analise e revisão dos procedimentos operacionais com base no fluxograma do processo de tomada de decisão;
• Melhoria na distribuição das bases de dados aeronáuticas a todas as aeronaves da frota;
• Análise e revisão das condições de operação HEMS – instalação e certificação de estações meteorológicas;
• Incremento da supervisão ao operador por parte da Autoridade de Aviação Civil;
• Acompanhamento por parte do INEM dos contratos com o operador, exercendo o seu direito e dever de supervisão das condições técnicas de execução do contrato.