Segurança de Voo e Investigação – Será que fazemos Direito?

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EDUARDO ALEXANDRE BENI
Coronel Res Policia Militar de São Paulo
Editor do Portal Piloto Policial

Ao longo do tempo trabalhando na aviação, para entender melhor esse negócio, como muitos, fui buscar conhecimento em suas diversas aéreas: na gestão, no direito, no jornalismo, na história, na própria aviação, etc.

Percebi nos estudos e na prática que a aviação é multidisciplinar, mas apesar de falar um pouco de tudo, seu relacionamento com elas é distante, as vezes tão distante que constrói barreiras ou muros. Se não a única, uma das poucas aéreas que cresceu com a aviação foi a engenharia, tanto é verdade que existe o reconhecimento da engenharia aeronáutica.

A psicologia, a pedagogia, a medicina, a gestão pela qualidade, etc ainda buscam seu espaço na aviação. No direito acontece a mesma coisa, mas bem diferente, pois o sistema que cuida da segurança de voo construiu “obstáculos”, até jurídicos, dificultando o ingresso do direito nessa atividade. E porque o direito é “alijado” da segurança de voo? A segurança de voo foi criada como regra universal da aviação para proteger quem? Quem ou o que a segurança de voo protege? Porque o direito é visto como “vilão” nessa história?

http://www.ncdps.gov/Our-Organization/Law-Enforcement/state-bureau-investigation

Vamos falar um pouco sobre isso e refletir.

Para aqueles que trabalham com segurança de voo em uma organização sabe como é tormentoso lidar com um incidente, acidente ou qualquer ação que afete a segurança das operações aéreas. Esse é um assunto que nós aviadores, em algum momento da profissão, tivemos que enfrentar. Saber tratar e entender os fatos apresentados e diferenciá-los de fofocas, sensacionalismos, subjetivismos e prejulgamentos é uma difícil tarefa desempenhada por essas pessoas.

Ao longo do tempo vi muitos profissionais atuarem na segurança de voo buscando somente os motivos e também vi muitos aeronavegantes serem “penalizados” sem terem qualquer direito de defesa. Usamos os modelos inquisitivos em processos da prevenção. Ora, a segurança de voo, por vezes, prega um coisa e executa outra. Fala que não se deve punir, porém usa basicamente as mesmas ferramentas de quem pune.

Se esse aeronavegante morrer no acidente, jamais terá esse direito. Todos os especialistas farão isso por ele. Cada um com sua versão. Se sobreviver terá que lidar com a velocidade da informação e com suas contradições, as vezes, sem conseguir dizer com clareza o que realmente aconteceu. Se conseguir falar, verá no semblante de algumas pessoas a dúvida, mesmo falando a pura verdade do fatos.

Nessa onda de que tudo na segurança de voo deve ser reportado e possui tratamento “sigiloso”, as vezes nem o autor fica sabendo que “errou” ou porque foi “penalizado”. Pior, somente depois de longos anos é publicado um relatório com as possíveis causas, porém mais se parece com um relatório de inquérito policial (que alias essa é sua origem), do que um relatório de pesquisa (análise, auditoria, etc).

O relatórios atuais sugerem prováveis causas do acidente, e as vezes até apontam “responsabilidades”, principalmente quando ingressam na análise subjetiva da conduta da tripulação, pouco contribuindo para a melhoria do sistema. Esse é o papel da segurança de voo e desse modelo de “investigação”?

Nesse processo, por uma questão histórica global, utiliza-se o modelo investigativo (policial, judiciário), quando na verdade deveriam ser utilizados outros modelos, como pesquisa, estudo, análise, auditoria. Parece que na investigação e nas ações decorrentes de fatos que já ocorreram se gasta muito mais energia e trabalho do que nas ações preventivas e preditivas.

Lembrem que, havendo repercussão jurídica, ou seja, o acidente causou mortes ou danos materiais, o judiciário poderá utilizar todos os meios de provas legais para a formação de seu juízo. Essa é uma regra universal. Como afastar um documento público que possui informações de interesse público do direito?

Nesse sistema há uma uma relativização da regra universal da ampla defesa e do contraditório, corroborando com sua origem e característica inquisitiva. Chega a ser tão complexo e contraditório esse sistema, que permite na investigação a participação do fabricante da aeronave, dos motores, etc. mas ninguém, por exemplo, representando a tripulação ou a própria polícia. Há, mas espera ai, o fabricante que participa é isento e está na investigação somente por questões técnicas. Ele saberá separar as coisas e atuará de forma ética e honesta. Então, o representante da tripulação ou da polícia não serão, por isso não participam.

Pense, se esse modelo de “investigação” busca descobrir as prováveis causas de um acidente e assim evitá-los no futuro, pelo que se vê na prática, os acidentes continuam acontecendo e sempre mais do mesmo. A responsabilidade na esmagadora maioria dos casos é sempre a “falha humana”, a tripulação errou!!!!

Vamos refletir! Esse sistema foi criado mundialmente para “proteger” um mercado, afinal ele precisava ser autossustentável. Então, há por traz disso tudo um enorme interesse econômico, ou não? Veja quem participa da investigação de um acidente e analise os resultado do relatório. Nós aviadores defendemos um sistema, que na maioria dos casos, aponta o erro da tripulação. Há, mas o ser humano é falível né! Não é o que se diz sempre? Então, a engenharia afasta cada vez mais o homem do domínio da máquina. E o investimento nas PESSOAS?

Observe a construção das normas: A Convenção de Varsóvia de 1929 e a Convenção de Montreal de 1999 foram criadas para impôr limites indenizatórios para as empresas. Assim, ela protege quem? O anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944 criou um regra de não punição e afastamento do judiciário do processo. Assim, ela impossibilita de suas análises a ampla defesa e o contraditório.

O que fazer então?

Não há muito o que fazer nesse sentido. Esse, afinal, é o sistema. Mas, uma boa solução seria mudar o modelo da investigação. Aliás, não utilizar mais esse modelo inquisitivo. Partir para os modelos da gestão. Não entrar em discussões subjetivas, principalmente as que analisam as condutas e aspectos psicológicos das tripulação, a não ser que consiga comprovar.

Saber que o piloto é arrogante, autoritário, tem problemas familiares, usa medicamentos, não dormiu, etc, contribui para melhorar a segurança de voo em quê? Quando faz isso não aponta responsabilidade? Aliás, gostaria de saber como uma autoridade escreve em um documento público que uma pessoa é arrogante ou autoritária sem comprovação científica ou por meio de provas. Realmente uma ação corajosa do ponto de vista jurídico.

Aqui, pretendo apenas apontar questões importantes e fazer com que nós aviadores pensemos sobre o assunto.

Será então que investir mais na prevenção e na predição não seria o melhor caminho? Será que não seria melhor deixar esse assunto de investigação para a polícia e a justiça? Será que não seria melhor adotar os modelos de pesquisa ou auditoria (Gestão) e abandonar esse modelo inquisitivo?

O próprio órgão governamental responsável por esse sistema trás em seu nome a palavra investigação e apoderou-se dela, deixando os demais órgãos em segundo ou terceiro plano. Há esqueci, é um sistema mundial e isso não vai mudar. Não é verdade? Existe um modelo cultural global baseado da investigação “policial”, então qualquer mudança cultural demanda tempo e perseverança.

Então, ao menos reflita sobre o tema e tire suas conclusões, pois em algum momento poderemos ser também vítimas desse mesmo sistema.

Bons voos com boa gestão!!!!!

Leia também: PGR questiona dispositivos do Código Brasileiro de Aeronáutica sobre acesso a informações de acidentes


Autor: É formado em Direito, Doutor em Segurança e Ordem Pública, especialista em Direito Público e Direito Aeronáutico. Coronel da Polícia Militar de São Paulo e por 23 anos trabalhou no Grupamento de Radiopatrulha Aérea – “João Negrão”. É piloto comercial de helicóptero e instrutor de voo, além de possuir cursos de Qualidade, Segurança de Voo e SGSO.


 

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5 COMENTÁRIOS

  1. Realmente uma quebra de paradigmas. Em conversa com um dos órgãos responsáveis adjuntos ao CENIPA discutíamos justamente a amplitude e influência de grandes empresas internacionais interessadas quando alguma aeronave que as possam envolver sofre algum tipo de acidente…Parabéns, com certeza foi um ponto de vista muito ousado… estamos precisando…

  2. Prezado Coronel Eduardo,

    a bem dizer da verdade, o Direito Penal que irá se debruçar sobre o acidente é um Direito antigo, antigo o suficiente para desconsiderar o papel interativo do elemento humano como componente do sistema em que ele está inserido. A Investigação o retira desse sistema é o analisa à parte, verificando suas adequações aos requisitos (requirements) que os desenvolvedores e reguladores imaginaram que esse sistema deveria ter para funcionar conforme foi idealizado. Os mesmos desenvolvedores e reguladores desprezam as circunstâncias várias a que esse sistema criado irá passar, mesmo em termos de perturbações políticas, dotação orçamentária ou de competência e atualização técnicas dos seus administradores/reguladores/provedores. Isso para não falarmos nos contextos operacionais interagindo entre si e com outros sistemas idênticos ou parte complementar. Isto é, em algum momento a aeronave sairá da interação com o(s vários) ATC e passará à interagir com o aeroporto/heliponto, interação com a base etc, para além da interação dos SOPs de uma empresa ou organização com tudo e todos.

    Na minha opinião, você tem razão quando diz que o sistema de investigação, mesmo não querendo, visa apontamento de responsabilidades, e quando há morte mais ainda. Um problema que leva a isso é que o investigador já sabe o que ocorreu e junta (a seu critério) peças dentro de uma timeline que visa tão somente comprovar o desfecho obtido. Na timeline retroativa não irá aparecer o que a tripulação sabia, percebia e decidia com as informações que tinha em mãos para evitar não só aquele desfecho fatal, mas qualquer desfecho fora da expectativa do sistema em si e dele como componente.

    Não bastasse isso, o sistema judicial tem uma visão de prevenção deturpada ao imaginar que a punição adequada e exemplar aos “responsáveis” e sistemas indenizatórios (outro sistema a interagir talvez junto com o sistema securitário) coibirá futuros desfechos fatais. Fale isso para a nação com maior população carcerária do mundo ou para a que corta mãos de ladrões.

    O Direito contemporâneo não foi atualizado para contemplar acontecimentos em sistemas de imensa complexidade, de enlaces visíveis e sutis que não podem ser interrompidos (tight coupling) e com dispositivos tecnológicos que ou apoiam a tomada de decisão do elemento humano ou decidem por si próprios.

  3. Prezado autor, de fato, o relacionamento entre a investigação conduzida pelo SIPAER e aquelas destinadas à instrução de procedimentos judiciais tem suscitado diversas manifestações em favor de uma ou de outra.
    A questão é controversa e representa um permanente desafio, não apenas no Brasil.
    Não obstante, alguns aspectos do texto merecem uma apreciação mais detalhada, que me permito fazer a seguir.
    Inicialmente, é preciso esclarecer que o SIPAER não é punitivo. Na verdade, as eventuais “penalizações” que ocorrem têm origem na própria gestão da organização, que não se confunde com o SIPAER. Por exemplo, quando o Comandante de uma Organização Militar resolve punir o piloto envolvido num acidente com base nas informações obtidas da investigação conduzida pelo SIPAER, este Comandante (que não é um técnico do Sistema) acaba desvirtuando e maculando o propósito e os princípios que norteiam a atividade de prevenção. Essa é, inclusive, uma das razões pelas quais se buscou, por meio do aperfeiçoamento da legislação vigente, impedir o uso de algumas das fontes do SIPAER como meio de prova nos procedimentos policiais e judiciais. Na medida em que o SIPAER aponta aspectos que tenham, ou possam ter, contribuído para a consumação de um acidente (o que não é o mesmo que aspectos que causaram o acidente), não se pretende apontar culpados e, portanto, não se deve utilizar estes aspectos para “penalizar” quem quer que seja.
    As “obstruções” às quais se refere o autor são, na verdade, medidas que visam impedir que um sistema não punitivo alimente punições aplicadas por outros sistemas.
    Ao sistema policial-judiciário incumbe produzir suas próprias provas a partir das evidências disponíveis. Vale salientar que o SIPAER compartilha todas as evidências factuais com as polícias. Entretanto, com enorme frequência os órgãos policiais deixam de conduzir um inquérito para, simplesmente, “aguardar o laudo da aeronáutica” (conforme costuma constar nos Boletins de Ocorrência lavrados pelas autoridades policiais), alegando falta de capacidade técnica. Esta omissão acaba levando à procura de elementos, na investigação do SIPAER, para satisfazer às demandas da justiça, sonegadas pela autoridade policial.
    Em todos os casos, em havendo alguma investigação policial, a autoridade por esta responsável é notificada e convidada, por meio da nomeação de um perito, a acompanhar todos os exames conduzidos durante a investigação SIPAER.
    Lamentavelmente, apenas a Polícia Federal tem enviado seus peritos para acompanhar os exames (as polícias estaduais não têm demonstrado interesse em se engajar nestes processos). Cito o exemplo do exame das blades do motor da aeronave da empresa NOAR – último acidente fatal da aviação regular, ocorrido em 2011, em Recife – que foram submetidas a exames dimensionais na GE, em Cincinnatti-EUA. Somente aquele fabricante dispõe das dimensões das palhetas (segredo industrial), tendo sido a única opção para a realização dos exames, que foram realizados na presença de um engenheiro da Polícia Federal (além dos engenheiros do SIPAER).
    O não engajamento direto das polícias nestes exames é prejudicial ao SIPAER, na medida em que, ao invés de produzir seus próprios laudos (com base na formação policial e com o foco voltado para a produção de provas), acabam se valendo das conclusões do SIPAER, nem sempre úteis ao processo judicial, trazendo prejuízos ao SIPAER, que se desgasta com esta relação, e prejuízos à própria prestação jurisdicional.
    Importante, também, é mencionar que os princípios de ampla defesa e contraditório, de nível constitucional, referem-se a direitos do “acusado”. Em não havendo acusação, não há se falar em ampla defesa e contraditório. A conclusão do SIPAER de que o piloto “errou” não implica em acusação e nem poderia, uma vez que o SIPAER não trata de causas, mas de fatores contribuintes, presentes ou hipotéticos, que teriam o potencial para, de maneira associada, produzir um resultado acidente. Assim, ainda que se pudesse supor algum nexo causal entre o “erro” e o acidente, este nexo seria frágil e dependende de diversos outros fatores. Isto torna ainda mais importante o trabalho da polícia, pois cabe a esta analisar as evidências para a produção das provas. Invariavelmente, os elementos do SIPAER têm se mostrado inservíveis como meio de prova, já que trabalham com hipóteses e não observam os rigores que o procedimento judicial exige.
    Com relação ao modelo de investigação, observe-se que o SIPAER abandonou o inquérito (que é o modelo investigativo policial) já no final da década de 1960 e adotou, justamente, o modelo investigativo pautado na pesquisa.
    Isto nos remete a comentar, também, a questão da participação dos fabricantes nas investigações, que é pouco conhecida e, assim, não compreendida. Ocorre que, nos casos em que se vislumbra a possibilidade de alguma falha no equipamento, são conduzidas pesquisas em instalações com a capacidade técnica para realizar os exames pretendidos. Assim, quando há uma falha no motor, leva-se o motor até uma oficina homologada (que não seja a que realizava a manutenção no equipamento) onde, sob a supervisão de um engenheiro aeronáutico do SIPAER, são conduzidos os exames necessários. Por vezes, a natureza dos exames envolve o uso de equipamentos disponíveis, somente, no fabricante. Nestes casos, o exame é feito, igualmente sob a supervisão do engenheiro do SIPAER, naquelas instalações.
    Isto não é o mesmo que dizer, como o autor dá a entender, que o fabricante participa de todas as investigações e que isso não ocorreria com os pilotos.
    Ao contrário, os pilotos são os únicos que (quando disponíveis) têm participação assegurada em todas as investigações do SIPAER, pois o aspecto operacional é central para o início dos trabalhos da investigação.
    Como não se consegue obter pelo texto a correta dimensão dada pelo autor à expressão “participar da investigação”, cumpre destacar que, no Brasil, todas as investigações de acidentes e incidentes graves regidas pelo Anexo 13 da OACI são conduzidas por investigadores do Comando da Aeronáutica qualificados como investigadores da aviação civil (formação distinta da formação básica oferecida aos investigadores da aviação militar e das empresas aéreas).
    Assim, a participação dos fabricantes, assim como todos os demais segmentos que compõem a aviação, é acessória à investigação e se dá na medida e nos limites impostos pelo investigador SIPAER para cada caso.
    Um fabricante só será chamado a contribuir com uma investigação quando houver questões relacionadas ao projeto da aeronave e sua “participação” ficará circunscrita a este aspecto. Do mesmo modo, um médico (do SIPAER) só será chamado a contribuir para uma investigação quando houver necessidade de investigação de questões médicas. O mesmo se dará quando houver envolvimento de outras áreas, como: controle de tráfego, psicologia, aeródromo, etc.
    Por outro lado, é evidente que a polícia não participa (como órgão policial) da investigação, já que não integra o sistema de aviação e não tem como contribuir para a prevenção de acidentes, sendo contudo pertinente sua participação no aspecto organizacional quando se tratar de ocorrência envolvendo aeronave policial.
    Ainda com relação à participação dos pilotos na investigação, esta se dá, prioritariamente, por meio de entrevistas voluntárias. Ao contrário do que afirma o autor, o modelo do SIPAER, justamente por não ser inquisitivo, conduz entrevistas voluntárias com os envolvidos, ao invés de tomar depoimentos e reduzi-los a termo. Exatamente por esta razão (por não ser inquisitivo), os entrevistados não gozam das mesmas proteções que os depoentes, o que levou o SIPAER a buscar, também por meio da legislação, proporcionar algum amparo a estes participantes voluntários. A ideia é que o piloto possa relatar ao SIPAER coisas que não relataria à polícia ou à justiça, sem que isso ofereça a ele qualquer risco na esfera administrativa ou judicial.
    Em seu texto, o autor comete um grave equívoco ao afirmar que “o anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944 criou um regra de não punição e afastamento do judiciário do processo”. O que o Anexo estabelece é a independência das investigações. O que se quer é que a polícia conduza suas investigações, analisando as evidências e produzindo suas provas, sem interferir na investigação do SIPAER, que tem o dever de compartilhar todos os elementos factuais para não interferir na investigação policial.
    Um exemplo claro é o do uso dos dados de voo dos flight data recorders (FDR, conhecidos como da caixas-pretas). O SIPAER disponibiliza todos os dados gravados para a polícia. Cabe a ela, de acordo com as circunstâncias do acidente, escolher os parâmetros que sejam de interesse de sua investigação para a identificação de indícios de ilicitude. O SIPAER, por sua vez, vai elencar os parâmetros que lhe forem úteis para a compreensão das falhas das defesas do sistema de segurança (falhas ativas e condições latentes – de James Reason) que eventualmente permitiram que o acidente se consumásse. Quando a justiça se limita a requisitar os parâmetros que o SIPAER selecionou e, a partir destes, tenta identificar alguma ilicitude, ela invariavelmente vai chegar a um resultado distinto daquele que obteria caso permitisse que a polícia atuasse a partir da totalidade dos parâmetros.
    É por isso que as análises do SIPAER são protegidas.
    Em relação às discussões subjetivas, são elas que orientam o estabelecimento de novas normas que considerem as limitações dos fatores humanos. A aviação regular, por exemplo, dispõe atualmente de programas de suporte ao uso de substâncias ilícitas justamente por conta dessas discussões.
    São estas discussões que permitem identificar as deficiências organizacionais que acabam criando o cenário para que a operação de desenvolva com maior ou menor risco. Confesso que não tenho conhecimento de nenhum relatório em que se afirme que “alguém seja arrogante”. Só tenho visto exemplos de afirmações de que “alguém era visto como arrogante por seus pares”, o que é compatível com a coleta de informações por meio de pesquisas e de entrevistas. Aliás, isto só é possível porque a investigação SIPAER não é inquisitiva, nem tem fins judiciais. Até porque, para a justiça, pouco importa o clima organizacional de um operador, já que ela, invariavelmente, se foca no indivíduo: o piloto. O SIPAER, por sua vez, parte do indivíduo para a organização.
    Por fim, é importante esclarecer que a prevenção de acidentes envolve atividades reativas, proativas e preditivas (como bem sabe o autor, que tem curso de gestão de segurança operacional da ANAC), cada uma delas com sua importância. A investigação dos acidentes se insere no contexto reativo em relação à ocorrência investigada e proativo em relação às ocorrências a serem evitadas. A indústria do transporte aéreo tem demonstrado que a investigação é a ferramenta mais eficiente para a prevenção de ocorrências ligadas a falhas de projeto e tem enorme contribuição no aprimoramento da regulamentação do setor.
    Como mencionei no início, o assunto é controverso e as manifestações podem ser apaixonadas.
    Espero ter contribuído com uma visão SIPAER sobre o assunto.

    • Obrigado pelas considerações, ainda mais vindo de uma pessoa com tanta experiência no Sistema. O objetivo é exatamente esse, sejam manifestações apaixonadas ou técnicas. O objetivo é pensar sobre isso. A literalidade da leitura realmente pode confundir as pessoas, mas discutir o assunto não significa ter razão não é?, mas conduzir para a reflexão e o consenso, afinal o que escrevi é uma pergunta e não uma afirmação. Aliás, percebe-se nesse contexto que não há consenso nem de um lado nem do outro. Aqui não se quer ter razão, mas conduzir a uma permanente reflexão. Pense! Se o sistema fosse claro, será que traria tanta confusão para ambos os lados? Outra coisa, nada foi escrito sem que haja confirmação. Não é um texto empírico, tanto é verdade que trouxe a reflexão e analise com uma longa resposta. Aproveito para convidá-lo a escrever sobre o assunto. Mais um vez obrigado pela contribuição.

      Basta ler: https://www.resgateaeromedico.com.br/pgr-questiona-dispositivos-do-codigo-brasileiro-de-aeronautica-sobre-acesso-informacoes-de-acidentes/

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