As causas do acidente – Por que estamos surpresos?

Matt Johnson

Após ler um relatório recente sobre um acidente, balancei minha cabeça em descrença. Não conseguia acreditar no que eu acabara de ler. Depois, aborrecido, resmunguei “por que estou surpreso?” Na verdade, por que alguém se surpreenderia? Este irritante relatório se referia ao acidente fatal de 2013 com o helicóptero do Departamento de Segurança Pública (DPS) do Alasca (EUA) – Alaska State Troopers.

É quase impossível resumir todos os detalhes desta tragédia em um artigo pequeno, sobretudo quando o relatório final do Conselho Nacional de Segurança em Transportes (NTSB) contém centenas de páginas com os fatos e as circunstâncias que levaram à causa do acidente. Acontece que, três pessoas morreram quando o AS350 da Airbus caiu próximo à Talkeetna, no Alasca, quando o helicóptero entrou inadvertidamente em condições de voo por instrumentos durante uma operação de busca e resgate.

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A causa provável atribuída pelo NTSB foi:

“O Conselho Nacional de Segurança em Transportes concluiu que a causa provável deste acidente foi a decisão do piloto de continuar o voo em regras de voo visual em condições meteorológicas adversas, o que resultou na desorientação espacial e na perda de controle do piloto. Também foi um fator causal a cultura punitiva e a gestão de segurança inadequada do Departamento de Segurança Pública do Alasca, que impediu a organização de identificar e corrigir as deficiências latentes na gestão de riscos e no treinamento do piloto. Um outro fator contribuinte para o acidente foi a motivação excepcionalmente alta do piloto para concluir as missões de busca e resgate, o que aumentou a sua tolerância aos riscos e afetou adversamente a sua tomada de decisão.”

Poucos pilotos gostam de criticar uma situação de acidente, sobretudo quando envolve um colega que ficou fatalmente ferido ou morreu. Mas, muitos dos fatos relacionados ao acidente com o helicóptero, no Alasca, o farão querer arrancar os cabelos. Vale a pena destacar alguns fatos que rodeiam este acidente para ajudar a prevenir que outros acidentes como esse aconteçam novamente.

O tempo no momento da chamada inicial do voo e durante a operação propriamente dita não era o ideal. A investigação revelou que o piloto provavelmente não enxergava bem devido à queda de neve pesada, às nuvens baixas e às condições de visibilidade quase nulas.

Segundo o NTSB, um agravamento das condições era esperado baseado nas previsões do tempo e nas observações daquele momento. Além disso, era noite e o piloto usava óculos de visão noturna (NVGs). Como tantos outros acidentes de helicóptero que lemos, o piloto voava em uma aeronave não certificada e não equipada para voos em Condições Meteorológicas por Intrumentos (IMC).

Apesar da causa provável do NTSB não fazer nenhuma menção à formação de gelo como um fator contribuinte, as condições eram ideais para a formação de gelo no momento do acidente. Este é apenas um dos vários fatores que teriam sido óbvios com uma adequada análise de pré-voo das condições do tempo.

Será que este voo deveria ter ocorrido? Com certeza, não. A operadora tinha os mínimos meteorológicos? – se quiser chamar assim. A investigação revelou que os mínimos meteorológicos do DPS do Alasca eram de 500 pés de teto e 2 milhas de visibilidade, uma verdadeira loucura. O que é ainda mais alarmante é que a investigação revelou que o piloto tinha estabelecido os seus “próprios mínimos” para incluir um teto de 200 pés. Isto é absolutamente ridículo. Como uma cultura como essa foi ser capaz de existir? Falaremos sobre isso mais adiante.

Então, sabemos que o piloto voava nas condições mencionadas acima e que não possuía os “equipamentos”, mas será que ele possuía as habilidades necessárias para sobreviver a este tipo de situação? Não, não tinha, e vou lhe dizer o porquê.  O piloto não voava em um helicóptero em Condições Meteorológicas por Intrumentos desde 1986, quase três décadas antes do acidente. Além disso, concluiu-se que o piloto não tinha recebido treinamento algum recentemente ou um treinamento adequado sobre como se recuperar de situações de entrada inadvertida em IMC.

Como dito anteriormente, o piloto do acidente utilizava NVGs.  A investigação revelou que o piloto tinha recebido um treinamento mínimo para o uso de NVG. Inclusive, o seu único treinamento registrado envolvendo o uso de NVGs foi em 2003 (10 anos antes do acidente), dado por outros pilotos da organização que tinham recebido, por sua vez, treinamentos duvidosos para o uso de NVG. Deste modo, diante destas informações factuais, por que alguém se surpreenderia com o resultado deste voo?

O NTSB fez mais do que apontar o dedo apenas para o piloto, neste caso. A cultura interna do DPS do Alasca também foi posta à prova. Inúmeras descobertas foram feitas sobre as falhas da agência, incluindo a falta de uma política organizacional para assegurar que os riscos operacionais fossem administrados apropriadamente, a falta de um treinamento específico para as missões e a falta de informações adequadas sobre as melhores práticas em treinamentos de helicópteros em condições meteorológicas de instrumento inadvertidas, só para citar algumas.

Este caso poderia muito bem mudar o rumo da indústria de helicóptero. Em consequência da investigação, o NTSB fez três recomendações de segurança à Administração Federal de Aviação (FAA) e sete recomendações de segurança não só ao estado do Alasca, mas também a 44 estados adicionais, a Porto Rico e ao Distrito de Colúmbia.

Este caso pode muito bem ser o catalisador que despertará muitas mudanças, como aquelas testemunhadas pela indústria de serviços de helicópteros de emergência médica nos últimos anos. Infelizmente, às vezes, é preciso acontecer um acidente como esse para abrir novos caminhos.

Como sempre, posso estar sozinho nesta, mas acho que não. O que você acha?

Fonte: AOPA Hover Power/ Reportagem: Matt Johnson

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