NTSB: Fadiga, fatores de pressão organizacional em acidente

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A National Transportation Safety Board (NTSB) órgão americano equivalente ao CENIPA, publicou suas conclusões sobre a investigação de um acidente aeronáutico ocorrido em junho de 2009, envolvendo um helicóptero da Polícia Estadual do Novo México (NMSP), concentrando a maior parte da responsabilidade na “tomada de decisão”.

A aeronave Aqusta Westland A109E retornava de uma missão de busca e resgate após embarcar um praticante de trekking quando colidiu com o topo de uma montanha, matando o piloto, o paciente, e ferindo outro policial estadual. Também listado como fator contribuinte foi o ambiente organizacional que “priorizou a execução da missão em detrimento da segurança de voo”, observa o relatório.

O Sargento Andy Tingwell pilotava o A109E com um “Observador”, Oficial Wesley Cox, o qual não possuia nenhum treinamento de voo. Tingwell já havia trabalhado uma jornada de 11 horas antes da missão SAR, e num primeiro momento recusou-a, citando os ventos crescentes e a deterioração das condições climáticas.

Embora os investigadores não tenham encontrado evidência direta que Tingwell tenha recebido pressão para aceitar a missão, “…houve evidência de ações de gerenciamento que enfatizavam o cumprimento de todas as missões, sem adequadamente levar em consideração as condições”, apontou o NTSB.

O NTSB apontou falha do piloto por não levar consigo kit de sobrevivência adequado e equipamento de visão noturna (NVG) – embora o NVG pudesse não ter sido efetivo diante das condições de whiteout (desorientação em função de neve em suspensão) presentes no momento acidente.

Outro fator que levou ao acidente foi a decisão de decolar da montanha uma vez que o esportista, Megumi Yamamoto, já havia sido localizado. Tingwell teve que descer cerca de 800m abaixo do local de pouso, uma vez que o resgatado não conseguia caminhar até a aeronave. Ele carregou Yamamoto no escuro até o A109E, o que o NTSB considerou como fator de aumento de fadiga. As condições climáticas pioraram, deixando Tingwell com fortes ventos, precipitação mista (neve e água) e um teto baixo.

Uma vez no ar, o radar mostrou o helicóptero voando irregularmente. A aeronave cortou o cume de uma montanha e em seguida rolou 500 pés abaixo, ejetando ambos, piloto e esportista resgatado. “Algo que aprendemos com esse acidente é que se a segurança não é a maior prioridade organizacional, a organização pode realizar mais missões, mas pode haver um preço muito alto a pagar por este sucesso”, disse Deborah Hersman, presidente da NTSB.

Nem a Polícia Estadual nem o Departamento de Segurança Pública do Novo México possuiam uma política de avaliação de riscos antes desse acidente, de acordo com os investigadores. Os pilotos do NMSP não preservavam seus períodos de descanso. Tingwell acumulava múltiplas funções na NMSP, como Piloto-Chefe(função), Piloto de Linha(escala) e de Relações Públicas – função da qual havia solicitado dispensa, e lhe foi negado.

Dois dias antes do acidente, ele havia conseguido dormir entre duas e quatro horas, em função de ter recebido ligações de órgãos de imprensa e ter que cumprir uma missão no início da manhã seguinte. O NTSB constatou que era esperado que Tingwell estivesse disponível para missões administrativas quando não estivesse voando, e rotineiramente estava em sobreaviso durante as noites e finais de semana.

“Nota-se que havia diversas pressões organizacionais que podem ter levado o piloto a tomar uma decisão errada”, disse o membro do conselho do NTSB Robert Sumwalt.

O conselho apontou que o antecessor Tingwell tinha sido dispensado das funções de piloto-chefe quando recusou uma missão devido às condições meteorológicas adversas.

“Na época do acidente, a cultura organizacional da Polícia Estadual do Novo México não apenas permitia, mas encorajava um único indivíduo a conduzir uma missão de alto risco sem o aporte de uma rede de segurança em seu lugar”, disse Hersman. Como um resultado do acidente, os procedimentos operacionais padrão (POPs) do NMSP passaram de nove para mais de 50 páginas. Eles agora incluem requisitos para NVGs, equipamentos de sobrevivência e de um programa de treinamento tático de vôo para todos tripulantes.

O conselho realizou um total de 15 recomendações ao Governador do Novo México, à Associação da Aviação de Segurança Pública, e à Associação Nacional dos Oficiais Aviadores Estaduais. As recomendações ao Novo México incluem os requisitos de proteção aos períodos de descanso e o desenvolvimento de um programa de gerenciamento de fadiga.

Segue abaixo a sinopse das Recomendações de Segurança emitidas pelo NTSB referentes ao acidente:

Recomendações ao Governo do Estado do Novo México:

1. Exigir que o Departamento de Segurança Pública do Novo México  implemente políticas em sua seção de aviação e operações em conformidade com os padrões da indústria, tais como as estabelecidas pela Airborne Law Enforcement Association (ALEA).

2. Exigir que o Departamento de Segurança Pública do Novo México desenvolva e implemente um programa abrangente de gerenciamento de fadiga para os pilotos da seção de aviação do Novo México State Police (NMSP) que, no mínimo, exija que o NMSP proporcione aos seus pilotos períodos de descanso mínimos( de uma forma não conflitante com consistente com a regulamentação FAA 14 Code of Federal Regulations Section 91.1057) e garanta níveis adequados de disponibilidade de piloto e de aeronave compatível com as exigências de descanso da tripulação.

3. Rever ou reforçar as políticas de busca e salvamento do New Mexico State Police (NMSP) para garantir uma comunicação direta entre as unidades de aviação NMSP e as equipes de terra durante uma missão SAR.

Recomendações para a Airborne Law Enforcement Association:

1. Revisar seus padrões para definir folga dos piloto e assim garantir que os pilotos tenham períodos de descanso garantidos e que sejam suficientes para minimizar a probabilidade de fadiga do piloto durante as operações de voo.

2. Rever seus padrões de exigência para que todos os pilotos recebam treinamento em procedimentos para sair de condições meteorológicas por instrumento, que inadvertidamente entraram, para todas as categorias de aeronaves em que operam.

3. Encoraje os seus associados a instalarem transmissores localizadores de emergência (ELT) de 406-megahertz  em todas as suas aeronaves.

4. Encoraje os seus associados a instalarem equipamentos de rastreamento de vôo em todas as aeronaves públicas que permitam acompanhamento do vôo contínuo durante as missões.

Recomendações para a National Association of State Aviation Officials:

1. Encoraje os seus membros à conduzir uma revisão e avaliação independente de suas políticas e procedimentos e realizar as alterações necessárias para alinhar as políticas e procedimentos com as normas de segurança, procedimentos e orientações, tais como aquelas descritas nas recomendações para a Airborne Law Enforcement Association.

2. Incentivar seus membros a desenvolver e implementar a avaliação de riscos e procedimentos de gerenciamento específicos para suas operações.


Leia o artigo e os comentários na integra: NTSB: Fatigue, Organizational Pressure Factors in Crash, Revista Eletrônica Rotor &Wing.


Fonte/Tradução: Blog Resgate Aéreo


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2 COMENTÁRIOS

  1. Esta matéria , assim como tantas outras, deveria ser colocada em local de grande ostensividade nas unidades aeropoliciais do país, para leitura obrigatória.

    Del. /Cmte. Eduardo Senna
    SAER/SC

  2. Concordo plenamente com o Dr. Eduardo Senna (SC), destacando uma frase extraida do próprio texto:

    “(…) se a segurança não é a maior prioridade organizacional, a organização pode realizar mais missões, mas pode haver um preço muito alto a pagar por este sucesso”

    Cmte Rodrigo Duton – MAJ PMERJ
    Grupamento Aereo e Marítimo (GAM)

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